Γράφει ο Σπύρος Κώης, Παθολόγος
Τα οστεοπορωτικά κατάγματα αποτελούν βασική αιτία αναπηρίας και θανάτου. Περίπου 1,5 εκατομμύριο οστεοπορωτικά κατάγματα συμβαίνουν ετησίως στις Η.Π.Α. Όμως, μόνον ένας στους τρεις από τους ασθενείς αυτούς έχουν εκτιμηθεί και αντιμετωπισθεί κατάλληλα για την οστεοπόρωση τους, παρά τον υψηλό κίνδυνο για μελλοντικά κατάγματα. Από την άλλη πλευρά, υπάρχει η κλινική εντύπωση ότι γίνονται πάρα πολλές μετρήσεις οστικής πυκνότητας σε γυναίκες λίγο μετά την εμμηνόπαυση ή προεμμηνοπαυσιακές, οι οποίες παρουσιάζουν χαμηλό κίνδυνο για οστεοπορωτικό κάταγμα.
Μέθοδοι διάγνωσης
Η διάγνωση της οστεοπόρωσης γίνεται με τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας που γίνεται με ειδική ακτινολογική εξέταση (DEXA - Dual Energy X-ray Absorptiometry). Η σύγκριση της οστικής πυκνότητας του εξετασθέντος με τη μέση οστική πυκνότητα ενός νεαρού ενήλικα, εκφράζεται ως T-score. Η διάγνωση της οστεοπόρωσης τίθεται όταν το T-score είναι - 2,5 σταθερές αποκλίσεις ή χαμηλότερα. Ο όρος "οστεοπενία" ή "χαμηλή οστική πυκνότητα" χρησιμοποιείται σε T-scores από - 1.0 μέχρι - 2,5.
Αν και έχει προταθεί ο ορισμός της Π.Ο.Υ για την οστεοπόρωση να περιορίζεται σε χαμηλά T-scores του ισχίου, χαμηλά T-scores και από άλλα σημεία μπορούν να θεωρηθούν επίσης διαγνωστικά για οστεοπόρωση. Οι σπονδυλικές μετρήσεις είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τις νεότερες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, γιατί μπορεί να αναδείξουν τις οστεοπορωτικές τιμές νωρίτερα από τις μετρήσεις του ισχίου. Σε μεγαλύτερες γυναίκες, οι οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις, που συμβαίνουν με την ηλικία, μπορεί να οδηγήσουν σε ψευδείς μετρήσεις οστικής πυκνότητας).
Το Z-score (η οστική πυκνότητα του εξεταζόμενου, συγκριτικά με άλλους ανθρώπους της ίδιας ηλικίας και μεγέθους εκφρασμένη σε αριθμό σταθερών αποκλίσεων πάνω ή κάτω από την μέση τιμή) είναι πιο χρήσιμο σε νεαρά άτομα. Z-score ίσο με -2 ή χαμηλότερο θεωρείται ένδειξη για πιο ενδελεχή διερεύνηση πιθανών δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης, αν και αυτές τις αιτίες πρέπει να τις σκεφτόμαστε σε όλες τις περιπτώσεις.
Περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος
Οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση της οστεοπόρωσης, αλλά ως ρουτίνα σε ασθενείς με χαμηλά Z-scores ( -2 σταθερές αποκλίσεις ή παρακάτω). Επίσης, είναι χρήσιμες όταν υπάρχει κλινική υποψία δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης (όπως το αυξημένο ασβέστιο ορού, που θα μπορούσε να αντιστοιχεί σε υπερπαραθυρεοειδισμό) ή παράγοντες που αυξάνουν την ευθραυστότητα των οστών (όπως τα χαμηλά επίπεδα 25 - υδροξυβιταμίνης D), καταστάσεις δυνητικά ιάσιμες. Κλινική ή εργαστηριακή ένδειξη διαταραχών όπως ο υπερθυρεοειδισμός, η περίσσεια γλυκοκορτικοειδών, η δυσλειτουργία των γεννητικών αδένων, οι γαστρεντερικές ή νεφρικές παθήσεις και ο καρκίνος, δικαιολογούν τον έλεγχο. Ασθενείς με χαμηλή οστική πυκνότητα και απώλεια βάρους, πρέπει να ελεγχθούν για κοιλιοκάκη, έστω και αν δεν έχουν γαστρεντερικά συμπτώματα.
Παράγοντες κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα
Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για κάταγμα, ανεξάρτητα από την οστική πυκνότητα, είναι ένα προηγούμενο οστεοπορωτικό κάταγμα. Το ιστορικό αυτό αυξάνει τον κίνδυνο για μελλοντικά κατάγματα μέχρι και 8 φορές (ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στα πρώτα 1-2 χρόνια μετά το αρχικό κάταγμα). Τα "σιωπηλά" σπονδυλικά κατάγματα (αυτά που ανευρίσκονται ακτινολογικά), επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο και πρέπει να αναζητούνται σε ασθενείς που έχουν χάσει πάνω από 2 εκ. ύψος. Υπάρχει επίσης συσχέτιση μεταξύ τραυματικών καταγμάτων και οστεοπόρωσης, συνεπώς οποιοδήποτε κάταγμα, σε μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα, θα πρέπει να φέρνει στη σκέψη μας τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας.
Ο κίνδυνος κατάγματος αυξάνεται 2-3 φορές για κάθε δεκαετία μετά την ηλικία των 50 ετών. Επίσης 1,2-2 φορές σε ασθενείς με: οικογενειακό ιστορικό κατάγματος σε συγγενείς πρώτου βαθμού, βάρος σώματος <> 5%, καθυστερημένη εμμηναρχή (σε ηλικία > 15 ετών), ή καπνιστές.
Οι πτώσεις είναι ένας άλλος σημαντικός προγνωστικός δείκτης, ιδιαίτερα για κατάγματα ισχίου στους ηλικιωμένους. Συνεπώς, παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο της πτώσης - όπως πλημμελής όραση, νευρομυικές διαταραχές, ή φάρμακα που επηρεάζουν την ισορροπία - θα πρέπει επίσης να αξιολογούνται. Η χαμηλή πρόσληψη αλκοόλ (π.χ 2 ποτήρια κρασί ημερησίως) συνδέεται με αυξημένη οστική πυκνότητα, αλλά υψηλότερες ποσότητες σχετίζονται με χαμηλή οστική μάζα και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος, ίσως λόγω πτώσεων. Τα χαμηλά επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D (<>
Ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις του μυοσκελετικού, γαστρεντερικού ή αναπνευστικού συστήματος και ασθενείς που έχουν χρόνια νεφρική νόσο ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για χαμηλή οστική πυκνότητα και κάταγμα. Ορισμένα φάρμακα, ιδιαίτερα τα γλυκοκορτικοειδή, επιδεινώνουν την κατάσταση. Η διακοπή της μετεμμηνοπαυσιακής θεραπείας με οιστρογόνα, μπορεί να οδηγήσει σε επιτάχυνση της απώλειας οστικής μάζας.
Άλλοι πληθυσμοί σε κίνδυνο περιλαμβάνουν ασθενείς με υπογοναδισμό λόγω φαρμάκων όπως οι LHRH αγωνιστές και οι αναστολείς αρωματάσης, άτομα με νευρογενή ανορεξία, ή με την "αθλητική τριάδα": χαμηλό βάρος σώματος, αμμηνόρροια, χαμηλή οστική πυκνότητα. Οι νευρολογικές παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν απώλεια οστικής μάζας λόγω της ακινητοποίησης και των παρενεργειών των αντιεπιληπτικών φαρμάκων στην ομοιόσταση της βιταμίνης D. Λιγότερο συχνές αιτίες περιλαμβάνουν τις συγγενείς διαταραχές, όπως η ατελής οστεογένεση και η ομοκυστινουρία, τα κακοήθη νοσήματα που προσβάλλουν το σκελετό (ιδιαίτερα το μυέλωμα) και οι υπερπλαστικές αναιμίες.
Επιλογή ασθενών για μέτρηση οστικής πυκνότητας
Η Υπηρεσία Προληπτικής Ιατρικής των ΗΠΑ , το Εθνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης της ίδιας χώρας και η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων, έχουν συστήσει τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας σε όλες τις γυναίκες στην ηλικία των 65 ετών. Σε νεότερες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, συνιστάται η μέτρηση της οστικής πυκνότητας όταν υπάρχουν πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα, αλλά οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν προσδιορίζουν πώς θα αξιολογηθούν ή θα αξιοποιηθούν οι παράγοντες αυτοί.
Υπάρχουν βέβαια ορισμένοι ισχυροί δείκτες κινδύνου για μελλοντικό κάταγμα, που θα μπορούσαν να γίνουν η βάση για τη σύσταση μέτρησης οστικής πυκνότητας πριν την ηλικία των 65 ετών. Αυτοί είναι: Προηγούμενο οστεοπορωτικό κάταγμα, όχι μόνο σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, αλλά και σε άνδρες ή προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, το οικογενειακό ιστορικό κατάγματος, το χαμηλό βάρος σώματος (<> 2 cm), είναι επιπρόσθετες ενδείξεις, όπως και καταστάσεις ή φάρμακα γνωστά για τη σχέση τους με απώλεια οστικής μάζας, όπως ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, ο υπερθυρεοειδισμός, ο υπογοναδισμός (λόγω φαρμάκων ή ασθενειών), το σύνδρομο Cushing και η μακράς διαρκείας αγωγή με γλυκοκορτικοειδή.
Αν και λιγότερα στοιχεία μπορεί να βασίζουν την απόφαση για μέτρηση της οστικής πυκνότητας, στους άνδρες, στις μη λευκές μετεμμηνοπαυσιακές και στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η χαμηλή οστική πυκνότητα αυξάνει τον κίνδυνο για κάταγμα και στις ομάδες αυτές. Συνεπώς, είναι λογικό το ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος, η απώλεια ύψους και η παρουσία δευτεροπαθών αιτιών οστεοπόρωσης, να αποτελούν ενδείξεις για μέτρηση οστικής πυκνότητας.
Συμπεράσματα και συστάσεις
Οι μετρήσεις οστικής πυκνότητας θα πρέπει να γίνονται ως ρουτίνα σε όλες τις γυναίκες από 65 ετών και άνω, καθώς και σε άνδρες και νεότερες γυναίκες που έχουν υποστεί οστεοπορωτικό κάταγμα. Όλοι οι εξεταζόμενοι θα πρέπει να ερωτώνται για παράγοντες κινδύνου οστεοπορωτικού κατάγματος και δευτεροπαθείς αιτίες οστεοπόρωσης. Επίσης θα πρέπει να δίνονται συμβουλές για τη συνιστώμενη πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D (1200 mg και 400 - 800 IU ημερησίως, αντίστοιχα, για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες), για φυσική δραστηριότητα με στήριξη βάρους και για τους κινδύνους του καπνίσματος. Η απόφαση για μέτρηση οστικής πυκνότητας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κάτω των 65 ετών, θα πρέπει να λαμβάνεται ανάλογα με την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για οστεοπορωτικό κάταγμα.
Αν και δεν υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές για τη συχνότητα του επανελέγχου της οστικής πυκνότητας, θα ήταν συνετό να επαναλαμβάνεται η μέτρηση της οστικής πυκνότητας σε δύο χρόνια σε ασθενείς με οστεοπενία και σε τρία με πέντε χρόνια σε άτομα με φυσιολογικές τιμές. Πολλοί από τους εξετασθέντες, δεν θα έχουν απώλεια οστικής μάζας αν διατηρούν επαρκή πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D και αν γυμνάζονται τακτικά. Οι παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να επανεξετάζονται και οι συμβουλές για τον κατάλληλο τρόπο ζωής να τονίζονται ξανά σε κάθε επίσκεψη του ασθενούς.
Βιβλιογραφία
N Engl J Med July 14, 2005: Screening for Osteoporosis (Lawrence G. Raisz, M.D)
